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    医保政策
    2017年医保政策摘要
    作者:廖青   发布:  发布时间:2017-03-27 10:21:46

      一、基本医疗保险支付

      (一)基本医疗保险支付范围。

      1.符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

      2.符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目(增补目录版)》的范围。

      3.其他符合国家、自治区、百色市规定由基本医疗保险支付的范围。

      (二)基本医疗保险不予支付范围。

      1.超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目(增补目录版)》规定范围的医疗费用。

      2.应当从工伤保险基金中和生育保险基金支付的医疗费用。

      3.应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。

      4.应当由公共卫生负担的医疗费用。

      5.在境外(含港、澳、台地区)就医的医疗费用。

      6.《广西壮族自治区劳动和社会保障厅 财政厅 卫生厅 物价局 药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》(桂劳社字〔200124号)和《广西壮族自治区劳动和社会保障厅关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂劳社发〔2005155号)规定的基本医疗保险不予支付范围(个别诊疗项目已明确纳入医保支付范围除外)的医疗费用。

      7.法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

      二、基本医疗保险待遇

      (一)门诊医疗待遇。个人账户可支付以下项目,超支自理:

      1.门(急)诊医疗费、住院起付标准、门诊特殊慢性病和住院(含门诊特殊检查)应由个人自付部分的费用,以及在定点零售药店的购药费用。

      2.购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。

      3.购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用,在定点医疗机构进行健康体检的费用。

      4.挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

      (二)门诊特殊慢性病医疗待遇。

      1.病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病,疾病名称详见《门诊特殊慢性病医疗待遇表》。

      2.申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办(科)申报,定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每月度组织评审专家评审1次,从确认符合门诊特殊慢性病待遇资格之日起,享受门诊特殊慢性病待遇,选择在一家定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医疗机构一年一定。

      3.待遇标准。经核准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。从符合统筹基金支付总额中扣除。

      4.最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额,超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

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      5.门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。

      6.对患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员,各个病种统筹基金年度最高支付限额指标原则上分开单独计算;难以分开单独计算的,也可以合并计算使用。7.门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

      8.患有门诊特殊慢性病的参保个人,使用完年度统筹基金最高支付限额后,治疗慢性病的医疗费用,属各特殊慢性病最高支付限额后,治疗慢性病的医疗费用,属各种特殊慢性病最高支付限额内的,可通过大额医疗费用统筹途径解决;超过特殊慢性病病种年度统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,全额由个人负担。

      三、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。

      (一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》范围、单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。

      (二)审批管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的,单价200元以上(含200元)、800元以下的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审批; 单价800元以上(含800元)的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审核,报社会保险经办机构审批。

      (三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用,在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。

      (四)参保个人使用完年度统筹基金最高支付限额后,对门诊特殊检查特殊治疗发生的医疗费用,全额由个人负担。

      四、急诊留观医疗待遇。

    急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

      (一)参保人员符合急诊留观条件发生的医疗费用(不转入住院治疗的),按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。

      (二)参保人员符合急诊留观条件发生的医疗费用和从急诊留观直接转入住院治疗发生的医疗费用,合并计算为一次住院,按住院医疗待遇规定比例支付。

      (三)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

      (四)参保个人使用完年度统筹基金最高支付限额后,对急诊留观医疗发生的医疗费用,可通过职工大额医疗费用统筹途径解决。

      五、住院医疗待遇。

      参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按如下办法分担支付。

      (一)床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付,高于标准的部分由个人支付。

      (二)医疗费用报销比例。

      1.统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

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      2.在职及退休参保人在一级及以下定点医疗机构就医的医疗费用的分担比例,以二级定点医疗机构的分担标准为基础,统筹基金支付比例提高5%,个人分担比例降低5%;在职及退休参保人在三级定点医疗机构就医的医疗费用的分担比例,以二级定点医疗机构的分担比例为基础,统筹基金支付比例降低5%,个人分担比例提高5%

      3.符合统筹地区转诊转院规定条件的异地就医分担支付比例为:(1)经社会保险经办机构备案,转到统筹地区外、自治区内就医发生的医疗费用,按统筹地区同级医疗机构统筹基金分担比例降低5%,转到自治区外住院的按统筹地区同级医疗机构统筹基金分担比例降低10%;(2)未经社会保险经办机构备案(除急诊外),转到统筹地区外、自治区内就医发生的医疗费用,按统筹地区同级医疗机构统筹基分担比例降低10%、转到自治区外住院的按统筹地区同级医疗机构统筹基金分担比例降低15%

      4.对转诊转院执行严格额审核备案制度,参保人员擅自转诊转院发生的医疗费,按未经备案转诊转院就医支付比例执行。

      5.按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于增补广西基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂人社发〔201276号)规定,对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料(含体内置放材料)按价格分类管理:200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。其中丙类医用材料分500元以上至5000元以下和5000元以上(含5000元)两档按上表规定不同比例报销。

      (三)统筹基金起付标准。年内第一次住院的,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。

      (四)出院带药管理。参保人员出院带药量按卫计行政部门的有关规定执行。

      (五)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,不得超过住院医疗费总额的5%。

      (六)治疗期限。参保人员长期住院治疗的,每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的,住院时间从留观诊治之日起计算。

      六、职工基本医疗保险的参保人员,在孕产期内因怀孕、流产(包括先兆流产)、分娩发生的生育医疗费用和计划生育的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付;诊治妊娠、分娩等产科并发症的医疗费用(指分娩结束后发生的医疗费),按职工基本医疗保险规定比例支付。

      七、医疗费用结算方式

      (一)医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主,以按项目、病种、人头、床日付费等方式为辅的复合付费方式。

      (二)参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用,属于医保统筹基金支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算;属于个人支付的,由个人直接与定点医疗机构结算。


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