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第六章 基金构成
第十九条 城乡居民基本医疗保险个人缴费、政府补助、银行利息和集体、单位或其他社会经济组织资助等构成城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基金）。
第二十条 基金主要用于支付门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗、意外伤害等医疗费用，以及用于参加城乡居民大病保险的费用。
第七章 基金支付
第二十二条 支付范围。
（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的范围。
（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）的范围。
（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
第二十三条 不予支付范围。
（一）超出《药品目录》、《医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
（二）《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》（桂劳社字〔2001〕24号）、《关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》（桂劳社发〔2005〕155号）等规定基本医疗保险基金不予支付的项目。
（三）应当从工伤保险基金和生育保险基金中支付的医疗费用。
（四）应当由第三人负担的医疗费用。
（五）应当由公共卫生负担的医疗费用。
（六）在境外就医的医疗费用，包括港澳台就医的医疗费用。
（七）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
第八章 基本医疗保险待遇
第二十四条 建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇。
（二）定点医疗。参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室、学校医疗机构等）作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。参保人员不选定点医疗机构的，由社会保险经办机构按户籍或学籍所在地代为选择相应的基层定点医疗机构。
（四）医疗费报销比例。
1．一般诊疗费支付。取消药品加成的乡镇（社区）定点医疗机构，一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次，个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室，一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次，个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后，不再支付一般诊疗费。
第二十五条 门诊特殊慢性病医疗待遇。
（一）病种范围。全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病，详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。
（二）门诊特殊慢性病认定。参保人员患有规定的门诊特殊慢性病，由二级（县级）及以上定点医疗机构组织认定，并负责汇总相关材料（包括中级职称及以上医师开具的疾病证明书，门诊病历、检查报告单、化验单等），由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案。门诊慢性病的认定标准、认定时间、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。
（三）定点医疗。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。
（四）起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人·月，从符合基金支付总额中扣除 （五）医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基金与个人双方分担，详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。
（六）门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料（含体内置放材料）实行价格分类管理，200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。
（七）对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的，在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5％。
（八）限额支付。各病种实行年度基金限额支付，详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。
（十）患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，各个病种年度基金限额支付的额度指标分开单独计算;超过额度指标以上的医疗费用基金不予支付。
（十一）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
（十二）参保个人使用完年度基金最高支付限额后，基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。
第二十六条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
（一）参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除；其余符合规定的医疗费用，报销比例按住院规定执行。
（二）参保人员因病在定点医疗机构急诊留观、并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，合并计算为一次住院，基金起付标准、报销比例按住院规定执行。
（三）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
第二十七条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付。
（一）床位费支付标准。床位费基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。
（二）基金起付标准。参保年度内，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院，基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除。
（三）医疗费报销比例。基金最高支付限额以下的基本医疗保险医疗费，由基金与个人双方分担，详见住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表。
住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表
参保人员在定点医疗机构住院治疗（含跨统筹地区住院）使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料（含体内置放材料）实行价格分类管理，200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。
（四）对建档立卡贫困人口参保人员住院治疗的，在住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5％。
（五）家庭病床管理。
2．建床条件。家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。适用于符合住院条件的晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗的情形。
3．建床申请。由患者（或其监护人）提出建床申请，定点医疗机构根据建床条件和患者情况确定予以建床的，填写建床申请表（由统筹地区社会保险经办机构统一制表），指定责任医生、护士后，须报社会保险经办机构备案同意，方可建立家庭病床。
4．治疗周期。一次建床周期不超过90天，确需继续建床的，需重新办理登记手续，但每一结算年度累计不超过180天。一个参保年度内，原则上最多建床3次。
5．医疗待遇。参保人员在三、二、一级及以下定点医疗机构建立的家庭病床，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，每人每天基金支付控制在60元以内，费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。
6．家庭病床的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
（六）年度基金最高支付限额。参保人员在参保年度内，基金最高支付限额为每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限额按自然年度一年一定，年中不予调整。
（七）参保病人跨年度住院医疗费结算。
1．定点医疗机构应当在当年12月31日前给予结算；参保病人当年已足额支付一次住院起付标准的，次年不再支付一次住院起付标准；参保病人当年发生的医疗费不足支付一次住院起付标准的，次年由参保病人再补足支付一次住院起付标准。
2．参保病人跨年度住院的，以出院结算的时间确定结算年度。
（八）出院带药管理。参保人员出院，治愈的带药量不超过3天，好转的带药量不超过7天，慢性病的带药量不超过14天。所带药品应当与出院诊断疾病相符合。
（九）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。
（十）治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院时间从入住留观室之日起计算。
第二十八条 异地住院就医。
（一）异地住院就医支付范围。
1．自治区内异地就医支付范围。按本办法第二十二、二十三条规定执行。
（二）异地住院报销比例。参保人员在统筹地区外自治区内、自治区外住院治疗的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销：
1．参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、 10%；未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。
2．长期（3个月以上）跨统筹地区异地居住，经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。
3．短期（3个月以内）跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的，在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的，按参保地住院治疗报销比例执行；逾期或未备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。
4．参保人员异地住院的医疗费，与在统筹地区住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
第十一章 附 则
第三十八条 本办法自2017年7月1日起施行。原各地城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。
第三十九条 本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释
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